Джей Шубрук представила себя и своего гостя:
– Привет, я Джей Шубрук, семейный врач и профессор Калифорнийского университета. Мы присутствуем на 78-й сессии Американской диабетической ассоциации, которая проходит во Флориде, в городе Орландо. Рядом со мной доктор Барух Ицхак, специалист по семейной медицине и диабетолог с севера Израиля. Сегодня мы осуждаем очень интересные темы. В США существует очень много руководств по лечению диабета, которые иногда противоречат друг другу. Мне интересно узнать о подобных руководствах в других странах. Каких руководств вы придерживаетесь в Израиле?
– Мы придерживаемся Израильского национального плана предотвращения и лечения диабета, разработанного Израильским национальным советом по диабету, – ответил Барух Ицхак. – Основные рекомендации в нем основаны на Индексе массы тела (ИМТ), с тремя его диапазонами. Начальная стратегия – образ жизни, затем – метформин. Следующий этап – три возможности лечения диабета в соответствии с ИМТ. Одна группа состоит из людей с ИМТ от 27 до 30 кг/кв. м. Другая группа включает людей с ИМТ от 30 до 35 кг/кв. м. В третью группу входят люди с ИМТ 35 кг/кв. м и выше. Мы используем самые новые лекарства. При назначении лекарств учитываются и экономические факторы, мы можем выбрать более дешевое лекарство, если у пациента сложная финансовая ситуация.
Наши указания совсем простые. Врач общей практики и специалист используют их, адаптируя к своему пациенту.
– В США немного людей с диабетом, у которых невысокий ИМТ. Что вы можете сказать про группу с ИМТ от 27 до 30?
– По общему мнению, пациенты с ИМТ 27–30, получив вначале метформин, затем могут получить комбинацию метформина или с ингибитором дипептидил пептидазы -4 (DPP-4) или с ингибитором транспортера натрия–глюкозы (SGLT2). Имеется также возможность использовать агонист рецептора глюкагон-подобного пептида-1 (GLP-1).
Если у пациента ИМТ выше 30, первый выбор – или агонист рецептора GLP-1, вдобавок к метформину, или ингибитор SGLT2, тоже как добавка к метформину. Затем можно рассмотреть ингибитор DPP-4.
Если ИМТ>35, стоит вопрос о бариатрической хирургии».
Шубрук заметила:
– Это важное различие, потому что существуем множество организаций, которые рекомендуют при диабете типа 2 метаболическую хирургию. А вы подчеркиваете такой подход при очень высоком индексе массы тела.
– Да, совершенно верно.
– Как эти руководящие указания воплощаются? Отличаются ли действия специалистов и врачей первой помощи?
– Этим указаниям следуют в Израиле и специалисты, и врачи общей практики. Когда врачи общей практики лечат диабет, обычно они более консервативны, чем специалисты, в своих решениях. Врачи общей практики смотрят на пациента в контексте его семьи, его потребностей, его ситуации.
Обычно, лечение индивидуализировано относительно возраста, продолжительности болезни, сопутствующих недугов, всего жизненного контекста, в том числе экономического статуса, и, конечно, в соответствии с желаниями пациента. Пациенту очень важно понимать, как он может выполнить все рекомендации.
Рекомендации имеют более общий характер, но мы стараемся лечить пациента индивидуализировано, дозировано применяя общие рекомендации. Иногда нам нужно подойти к лечению совсем по-другому, потому что, будучи врачами общей практики, мы много видим пациентов и должны находить такое лечение, с которым пациент согласится.
– Мы знаем, что врачи общей практики лучше всего могут индивидуализировать лечение, потому что они знают пациента и его семью. Когда эти факторы принимаются во внимание, иногда кажется, что можно провалить лечение, потому что имеются другие факторы, которые могут навредить способности установить более плотный контроль. Это так?
– Да, это верно, – согласился Ицхак.
– Американская диабетическая ассоциация ежегодно публикует стандарты диабетического лечения. Существует ли взаимосвязь этих рекомендаций и ваших практических указаний?
Ицхак ответил:
– На практике мы выступаем решительно за индивидуализированную терапию. Например, очень важно пожилого, слабого пациента, с ожидаемой короткой продолжительностью жизни, лечить более консервативно, чем более молодого пациента. Вы можете видеть разницу между подходом специалиста или диабетолога и семейного врача. Семейный врач действует более консервативно. Он ждет и наблюдает, как себя проявят новые лекарства, как реагируют на них пациенты, какие побочные эффекты проявляются у новых лекарств, потому что семейный врач лечит совокупность болезней. Он не фокусируется на достижении как можно более низкого значения А1С.
Консервативно, мы поддерживаем рекомендации Американского колледжа врачей. Однако мы относимся более спокойно и консервативно, и ставим более гибко цели при лечении наших пациентов.
Что касается лечения, то специалисты действуют более агрессивно. Они следуют рекомендациям Американской диабетической ассоциации, в том числе рекомендациям относительно учета риска появления у диабетиков сердечно-сосудистых заболеваний, в соответствии с которыми необходимо обращать внимание на немедленное лечение пациентов с высоким риском новыми лекарствами.
– Я узнала от вас, что в Израиле существуют особые рекомендации, которые, как и большинство прочих указаний, нацелены на индивидуализацию лечения. Однако, у вас имеется разделение по ИМТ, так как предполагается, что при разных его диапазонах может быть разная патофизиология диабета. Ваши рекомендации подчеркивают важность индивидуальной терапии пациентов с диабетом. Спасибо, что пришли к нам и поделились информацией.
